Нещасний випадок під час виконання службових обов’язків

Приватна медична клініка застрахувала своїх працівників від нещасних випадків під час виконання службових обов’язків. Надаючи першу допомогу постраждалому, один з лікарів знехтував правилами безпеки – мав контакт із хворим на небезпечну інфекційну хворобу у робочому одязі, не відповідному нормам поводження з таким хворими. В результаті цього лікаря було інфіковано.

Інфікований лікар звернувся до страховика із заявою на виплату страхового відшкодування та комплектом документів, що підтверджують факт захворювання. Страховик не погоджується сплачувати страхове відшкодування, обґрунтовуючи своє небажання «грубою необережністю» лікаря, тобто особи, на користь якої укладено договір страхування.

Ролі та інтереси:

Страховик – не здійснювати страхову виплату, звинуватити лікаря у заподіянні шкоди.

Керівництво клініки – домогтися страхової виплати постраждалому лікарю, захистивши та відстоявши свою репутацію.

Лікар –отримати страхове відшкодування для фінансування лікування.

Ситуація 2

Укладення (пролонгація) договору страхування

Після закінчення терміну дії договору страхування, страховик та страхувальник збираються на переговори із приводу продовження дії договору страхування на новий період. Обидві сторони задоволені досягнутим рівнем співробітництва. Страхових виплат по договору не було. Менеджер страхувальника намагається виторгувати знижку. Перечитавши правила страхування, він знайшов принципове важливе для себе положення: «При переукладенні договору страхування та відсутності страхових виплат страхувальнику може надаватись знижка у розмірі до 10%».

У той же час, страховик готується довести страхувальнику неможливість надання будь-якої знижки. По-перше, «може надаватись» не означає, що страховик «зобов’язаний надати». По-друге, макроекономічні умови, в тому числі й ті, що впливають на роботу страховиків, відчутно погіршились.

Ролі та інтереси:

Менеджер страховика – переукласти потенційно вигідний договір страхування, не погоджуючись на суттєві поступки страхувальнику.

Менеджер страхувальника – переукласти договір страхування, суттєво знизивши його вартість, зміцнити свій авторитет «жорсткого переговорника» серед колег.

Топ-менеджмент страхувальника- забезпечити необхідний страховий захист на якомога вигідніших умовах для компанії без додаткових витрат на проведення нового тендеру на страхування.

Ситуація 3

Страхування виїжджаючих за кордон

Здійснюючи туристичну подорож за кордон, громадянин України уклав договір медичного страхування, застрахувавши себе, свою дружину та сина. При цьому, дружина та син планували провести за кордоном місяць, а сам страхувальник планував відвідувати їх, маючи право, за умовами візи, перебувати за кордоном не більше 180 діб протягом року. Дружина та син страхувальника були застраховані на весь час перебування, а сам страхувальник був застрахований, за його бажанням, на будь-яких 5 діб законного перебування в країні відвідування.

Під час перебування в країні відвідування протягом 7 доби, коли страховий захист припинив свою дію, з страхувальником сталось гостре захворювання. Лікувальний заклад, до якого потрапив страхувальник, звернувся до асистанської компанії, яка обслуговувала договір страхування, із запитом про підтвердження валідності (дійсності) договору. Асистанська компанія, у свою чергу, надіслала запит до страховика. Але, через однакове прізвище та схожість ініціалів батька та сина, помилково сплутала їх та надіслала запит до страховика, вказавши в запиті сина, по якому страховий захист діяв, а не батька, по якому страховий захист припинив діяти ще дві доби до дати шпиталізації.

Страхова компанія підтвердила валідність договору та дала згоду компенсувати витрати в лікарні країни-перебування. Після повернення сім’ї до України та пред’явлення страховику оригіналів всіх документів, помилку було виявлено. Страховик заперечує свій обов’язок здійснити виплату страхового відшкодування, посилаючись на умови договору. Страхувальник наполягає на сплаті відшкодування, мотивуючи це письмовою згодою страхової компанії повернути (компенсувати) страхувальнику здійснені самостійно фінансові витрати на лікування.

Ролі та інтереси:

Менеджер страховика – не виплачувати страхове відшкодування, оскільки для цього відсутні об’єктивні підстави: на момент захворювання страховий захист не діяв.

Страхувальник – домогтися страхового відшкодування для компенсації власних втрат.

Асистанська компанія– уникнути скандалу, домогтися того, щоб сторони договору домовились у позасудовому порядку.

Ситуація 4

Страхування орендованого майна

Підприємство Х взяло в оренду торгівельну техніку та обладнання у підприємства Y. Підприємство Y, як власник майна, уклало договір його страхування. Через пожежу, яка виникла на території підприємства Х, орендоване майно було повністю знищене. В процесі обрахунку суми збитку було встановлено, що загальний розмір шкоди, заподіяної орендованому майну склав 3 000 000 одиниць. Підприємство Y, як страхувальник за договором страхування, звернулось до страхової компанії із вимогою провести виплату страхового відшкодування на суму 3 000 000 одиниць.

Страхова компанія, провівши власне розслідування причин та обставин заподіяння шкоди встановила, що персонал підприємства Х, на території якого виникла пожежа, мав можливість врятувати до 30% майна, яке було знищено пожежею. Натомість, співробітниками підприємства Х не було прийнято можливих та доцільних дій щодо рятування майна. Посилаючись на це, страховик погоджується сплатити лише 2 100 000 одиниць відшкодування.

Ролі та інтереси:

Страховик – виплатити страхове відшкодування, оскільки страховий випадок об’єктивно мав місце, але у сумі 2 100 000 одиниць, уникнути судового розгляду справи, який може негативно вплинути на імідж страховика.

Підприємство Х – зацікавлене у тому, щоб власник майна-підприємство Y домовились з страховою компанією, намагається уникнути судового переслідування за недбалість по відношення до знищеного орендованого майна.

Підприємство Y – не бажає приймати на себе будь-які збитки, наполягає на чіткому дотриманні вимог договору страхування, який ним не було порушено через дії чи бездіяльність орендаря.

Ситуація 5

Страхування майна від вогню та інших небезпек

Аудиторська фірма уклала договір страхування свого рухомого майна та офісної техніки, яке знаходилось в орендованому офісному приміщенні. Саме офісне приміщення розміщувалось в бізнес-центрі. Відповідно до умов договору оренди, всі витрати на охорону приміщень бізнес-центру, пожежну безпеку та інші експлуатаційні витрати приймає на себе власник бізнес-центру.

Вночі на території бізнес-центру виникла пожежа, яка знищила майно страхувальника – меблі, офісну техніку та документи. Перевірки органів пожежного нагляду та страхової компанії виявили грубе порушення правил пожежної безпеки – відсутність вогнегасників. Перевіркою причин та наслідків пожежі було з’ясовано, що за день до її виникнення, вогнегасники були вилучені представниками бізнес-центру для планової повірки.

На підставі грубої необережності страхувальника – відсутності на момент виникнення пожежі вогнегасників, - страхова компанія відмовляється виплачувати страхове відшкодування

Ролі та інтереси:

Страхова компанія – не виплатити страхове відшкодування, оскільки для цього є об’єктивні підстави у вигляді формальної наявності факту грубої необережності страхувальника.

Страхувальник – домогтись виплати страхового відшкодування, довівши відсутність факту грубої необережності.

Власник приміщення – зацікавлений у тому, щоб страховик та страхувальник домовились без скандалу та судової тяганини, оскільки об’єктивно побоюється судових позовів від однієї з сторін договору страхування.

Ситуація 6

Страхування засобів наземного транспорту («КАСКО»)

Юридична особа уклала договір страхування власного легкового автомобіля. За умовами договору страхування, страхувальнику надавалось право на отримання страхового відшкодування без довідки ДАІ протягом терміну дії договору страхування, але не більше одного разу. За два тижні до закінчення терміну дії договору страхування, автомобіль отримав незначні пошкодження бамперу. Керівництво страхувальника вирішило не викликати співробітників ДАІ для реєстрації дріб’язкового ДТП.

Страхова компанія повідомила йому про неможливість виплати компенсації, оскільки страхувальник вже отримував відшкодування без довідки ДАІ. При з’ясуванні обставин першого ДТП, було встановлено, що 4-ма місяцями раніше, колишній водій фірми здійснив незначне ДТП, організував ремонт пошкодженого авто та оформлення страхової виплати без довідки ДАІ. Всі документи з боку страхувальника були законно підписані водієм, який користувався виданою йому довіреністю на право представляти інтереси страхувальника, які пов’язані із експлуатацію транспортного засобу.

Ролі та інтереси:

Страховик – не виплатити страхове відшкодування, оскільки обов’язок страховика розповсюджується тільки на одну виплату без підтверджуючих документів.

Страхувальник – домогтись виплати страхового відшкодування, посилаючись на відсутність інформації про першу страхову подію; тиснути на страховика можливістю не переукласти договір страхування або укласти його з іншим страховиком.

Ситуація 7

Колективне медичне страхування

Велика торгівельна компанія уклала колективний договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я). Застраховані особи – штатний персонал компанії. Термін дії договору – 1 рік. Умовами договору було передбачено, серед іншого, що страховий захист розповсюджується на осіб, які знаходяться з страхувальником у трудових відносинах. При цьому страхувальник зобов’язаний своєчасно повідомляти страховика про осіб, по яких припиняється страховий захист (звільнення, смерть тощо) та осіб, які стають застрахованими після прийому на роботу.

Один із співробітників страхувальника подав заяву про звільнення за власним бажанням. «Відпрацьовуючи» двотижневий термін співробітник захворів. Страхова компанія здійснила страхову виплату, передбачену договором страхування. У цей двотижневий термін співробітник страхувальника домовився із адміністрацією компанії про подальші умови роботи та відкликав заяву про звільнення.

Через півтора місяця після першого захворювання, у співробітника сталося ще одне захворювання. Але цього разу страхова компанія відмовилась перераховувати медичній установі кошти за лікування, оскільки страховий захист по вказаній застрахованій особі було припинено страхувальником через звільнення співробітника.

Ролі та інтереси:

Страховик – не виплатити страхове відшкодування, не провокуючи невигідний скандал, дисциплінувати страхувальника до дотримання умов договору страхування.

Страхувальник – домогтись виплати страхового відшкодування з страховика.

Лікувальний заклад – отримати компенсацію за надане лікування з будь-якої сторони договору страхування.

Співробітник страхувальника– не сплачувати вартість лікування, довести свої законні права на отримання страхової виплати, відновивши відносно себе дію договору страхування.

Ситуація 8

Страхування вантажу

Торгівельна фірма, яка знаходиться у місті Львів та спеціалізується на постачанні в Україну елітних сортів сиру, отримала важливе замовлення з міста Києва. Замовник – ресторанний комплекс, який проводить урочисті заходи з нагоди прийому високопоставленої іноземної делегації. Відповідно до умов замовлення, за несвоєчасне його виконання або його зрив, на постачальника накладаються серйозні штрафні санкції.

Усвідомлюючи важливість угоди, постачальник сиру укладає зі страховою компанією договір страхування вантажу (сиру). Водія вантажного фургону, яким мало здійснюватись транспортування застрахованої партії сиру зі Львова до Києва, було повідомлено про важливість замовлення та про можливі штрафні санкції у випадку недотримання терміну доставки вантажу.

В маршрутному листі часом виїзду фургону було зазначено 01.00. Саме з цього часу, відповідно до умов договору страхування, починав діяти страховий захист. Але, напередодні, ввечері значно погіршились погодні умови. Розуміючи важливість виконати вчасно замовлення, водій вантажного фургону вирішив виїхати на 3 години раніше. Через півтори години після початку руху на вантажний автомобіль падає дерево через буревій. Сам водій не постраждав, але вантаж – партію сиру – було повністю зіпсовано.

Замовлення зірвано. Страхова компанія відмовляється здійснювати відшкодування, посилаючись на те, що на момент пошкодження вантажу страховий захист не діяв. Замовник вимагає від постачальника сплатити штрафні санкції за невиконання умов договору на постачання сиру. Фірма-постачальник відмовляється сплачувати штрафні санкції, посилаючись на обставини непереборної сили.

Ролі та інтереси:

Страховик – не виплачувати страхове відшкодування.

Страхувальник (постачальник сиру) – домогтись виплати страхового відшкодування від страховика, повернути замовнику тільки вартість попередньої оплати за постачання сиру, не сплачувати жодних штрафних санкцій.

Фірма-замовник сиру – отримати компенсацію збитків та штрафних санкцій з фірми-постачальника сиру за порушення умов договору на постачання сиру.

Водій вантажного фургону– довести відсутність своєї вини у заподіянні шкоди, переконати керівництво фірми-постачальника, що його дії були в інтересах фірми.

Ситуація 9

Страхування «КАСКО» та птахи

Один з автомобілів, який було залишено на відповідальне зберігання на платній автостоянці на тривалий час, було суттєво пошкоджено. Причиною пошкодження стали птахи, які, годуючись крихтами хліба, пошкодили дзьобами та послідом дах та капот автомобіля. Повернувшись за автомобілем, його власник виявив пошкодження. Було викликано працівників ДАІ, які видали власнику довідку про ДТП із зазначенням причин заподіяння шкоди.

Автомобіль застраховано. До застрахованих ризиків входить ДТП, протиправні дії третіх осіб, угон, стихійні природні явища. Страховик, розглянувши заяву страхувальника, довідку ДАІ, відмовляється компенсувати збитки, обґрунтовуючи свою позиції тим, що результат нападу птахів, за своєю суттю, не є ДТП.

Ролі та інтереси:

Страховик – не виплачувати страхове відшкодування, перекласти обов’язок компенсації заподіяної шкоди на платну автостоянку, яка не зберегла майно.

Страхувальник – отримати страхове відшкодування, оскільки автомобіль застраховано від пошкоджень.

Власник платної автостоянки – не виплачувати компенсацію, оскільки вини автостоянки у нальоті птахів не має.

Ситуація 10

Водій автомобіля, аварійний комісар та перестрахування

Громадянин уклав з страховою компанією договір страхування свого легкового автомобіля на умовах «повне КАСКО». Умовами договору страхування було передбачено склад осіб, допущених до управління автомобілем, – громадянин та його дружина. Для обслуговування страхувальників страхова компанія уклала угоду з фірмою, яка надає послуги аварійних комісарів (осіб, що здійснюють збір документів для проведення страхового відшкодування, встановлюють причини страхових випадків).

Протягом терміну дії договору страхування страхувальник звернувся із заявою про пошкодження застрахованого автотранспортного засобу. Аварійним комісаром було підготовлено пакет документів на виплату відшкодування, страховик здійснив виплату. Після цього, страховик надав іншому страховику, який прийняв частину ризику в перестрахування (перестраховику), пакет документів із вимогою сплатити свою частку.

Компанія-перестраховик дійшла висновку про безпідставність проведеної виплати. Ретельно вивчивши документи, страховик виявив, що в момент ДТП за кермом автомобіля знаходилась дочка страхувальника, яка не входила до переліку осіб, на яких розповсюджується страховий захист. Дочка страхувальника має однакові з ним прізвище та ініціали.

Ролі та інтереси:

Страховик (перестрахувальник) – отримати від перестраховика частину страхової виплати, лише потім намагатись витребовувати сплачені кошти від страхувальника чи аварійного комісара.

Перестраховик – не виплачувати перестрахове відшкодування.

Страхувальник – не повертати отримані кошти, оскільки дочка страхувальника має посвідчення водія, а сам страхувальник знаходився в автомобілі під час ДТП.

Аварійний комісар– уникнути скандалу, продовжити співпрацю зі страховиком.

Ситуація 11

Страхування «КАСКО» та умовна франшиза

Громадянин уклав договір страхування на умовах «повне КАСКО». При цьому додаткове обладнання, в тому числі, автомагнітола застраховано не було. Умовами договору страхування передбачено умовну франшизу (частину збитків, що не відшкодовуються страховиком при настанні страхового випадку). Відповідно до правил страхування, її сума не вираховувалась із величини заподіяної шкоди, якщо загальний розмір шкоди перевищував встановлену франшизу.

Вночі на припаркований автомобіль невідомі особи вчинили напад. Розбивши бокове скло, вони викрали автомагнітолу. Страхувальник вчасно звернувся до страховика із відповідною заявою та документами від правоохоронних органів, що підтверджували факт нападу та крадіжки. Страхова компанія відмовляється компенсувати заподіяну шкоду, оскільки вартість заміни бокового скла менше від величини умовної франшизи, а автомагнітола не застрахована.

Страхувальник наполягає на іншому порядку обчислення умовної франшизи: оскільки загальний розмір заподіяної шкоди перевищує встановлену франшизу – страхова компанія має повністю відшкодувати вартість заміни розбитого скла. Правилами страхування порядок обрахування величини страхового відшкодування в таких випадках не врегульовано.

Ролі та інтереси:

Страхова компанія – не виплачувати страхове відшкодування.

Страхувальник – отримати страхове відшкодування за розбите скло.

Ситуація 12

Страхування та «адмінресурс»

Велика державна корпорація уклала договір страхування ризиків будівництва великого об’єкту інфраструктури. Всі ризики були застраховані у «своїй» страховій компанії, яка входить до складу єдиної з державною корпорацією фінансово-промислової групи. Але фінансова потужність цієї страхової компанії виявилась надто малою, у зв’язку з чим, на власному утриманні страхова компанія змогла залишити тільки 1% загальної вартості застрахованого об’єкту. Решту - 99% - було перестраховано у інших страхових компаній (перестраховиків).

Протягом терміну дії договору страхування за короткий проміжок часу сталося три страхові випадки. З огляду на те, що корпорація-страхувальник і страхова компанія, яка уклала цей договір, входять до однієї фінансово-промислової групи, а також тісні стосунки керівництва страхувальника та страховика, всі три випадки не були оформлені належним чином. Було порушено й терміни повідомлення перестраховиків про страхові події та розміри збитків.

Перестраховики, маючи законні підстави не виплачувати страхове відшкодування, намагались відмовити страховій компанії у виплаті своєї частки відшкодування. Але, корпорація-страхувальник, здійснивши адміністративний тиск на топ-менеджмент обох перестраховиків, «переконала» їх змінити рішення та взяти участь у відшкодуванні заподіяних збитків.

Ролі та інтереси:

Страхова компанія – «дотиснути» перестраховиків аби ті у визначені терміни перерахували належні до сплати частини свого відшкодування.

Перестраховики – тягнуть час, намагаються зменшити розмір своєї виплати, отримавши прямий вихід на страхувальника, вимагають поступок при можливому подовженні договору страхування на умовах перестраховиків, а не страховика.

Страхувальник– отримати страхове відшкодування без судової тяганини, «зберегти обличчя» топ-менеджменту страхової компанії.

Ситуація 13

Обов’язкова «автоцивілка»

Між страхувальником-юридичною особою та страховиком укладено договір обов’язкового страхування відповідальності власників наземних транспортних засобів. Страховий захист поширюється на всіх осіб, що керують транспортним засобом на законних підставах. Автомобілем керують дві особи: директор підприємства або його водій. Директор губить посвідчення водія, пише заяву в правоохоронні органи та намагається відновити посвідчення. Тому останнім часом автомобілем керує тільки водій. Але непередбачені обставини змушують директора особисто сісти за кермо. Директор стає винуватцем ДТП, яке оформлено співробітниками ДАІ.

Ролі та інтереси:

Директор підприємства – домогтися, щоб саме страховик виплачував відшкодування за договором обов’язкового страхування.

Постраждала особа – намагається отримати відшкодування або від винуватця, або від страховика.

Страховик – відмовити у виплаті відшкодування, не доводити розгляд справи до суду.

Ситуація 14

Страхування виїжджаючих за кордон

Керівництво одного з представництв великої компанії вирішило провести тренінг для частини своїх співробітників за кордоном. Для всіх виїжджаючих було оформлено договір колективного медичного страхування. В останній день перебування за кордоном для співробітників було влаштовано святковий фуршет в ресторані готелю. Після фуршету майже половину його учасників, включаючи керівника групи, було терміново шпиталізовано із симптомами гострого харчового отруєння.

Ролі та інтереси:

Керівник групи – терміново потребує виїхати назад в Україну, вимагає від страховика сплатити, окрім лікування, всі витрати на його переліт.

Страховик – не хоче оплачувати термінове транспортування керівника групи, оскільки для цього не має медичних показань; намагається розібратись в причинах заподіяння шкоди з метою позову до винуватців отруєння.

Власник готелю – не визнає своєї провини, але вкрай не зацікавлений в скандалі та можливих судових суперечках з постраждалими або страховиком.

Ситуація 15

Страхування виїжджаючих за кордон

Між громадянином та страховою компанією укладено договір медичного страхування (безперервного страхування здоров’я). Протягом терміну дії договору страхування у застрахованого було діагностовано злоякісне новоутворення в зародковій стадії. Упродовж місяця хворий проходив курс хіміотерапії, вартість якого було сплачена страховиком відповідно до умов договору страхування.

Медичне обстеження через два місяці підтвердило, що курс хіміотерапії дав лише частковий ефект, а застрахований пацієнт потребує додаткового лікування. Страхова компанія відмовляється сплачувати за лікування застрахованого, оскільки умовами договору страхування передбачено, що страховик не оплачує вартість лікування по одному страховому випадку (захворюванню) понад тридцять календарних днів.

Застрахований громадянин не погоджується із позицією страховика, вважає, що має місце другий страховий випадок (захворювання), вартість якого страховик зобов’язаний сплачувати протягом одного місяця.

Ролі та інтереси:

Страховик – не здійснювати страхову виплату.

Застрахований – отримати кваліфіковану медичну допомогу за рахунок страховика.

Ситуація 16

Обов’язкова «автоцивілка» та паркування автомобіля

Громадянин Іваненко залишив свій легковий автомобіль на одній з вулиць у місті, дозволеному для стоянки автотранспортних засобів. Проте, його припаркований автомобіль не дозволяв в’їхати на тротуар вантажному автомобілю, який здійснював доставку товарів до продовольчого кіоску. Водій вантажного автомобіля, разом із експедитором, вирішити самостійно посунути автомобіль громадянина Іваненка. В результаті цього, пересунутий автомобіль Іваненка опинився за межею, дозволеною для стоянки. Всі наведені вище дії підтверджуються записом із відеокамери, яка розміщена над входом у відділення банку, розташованого на цій же вулиці.

Рухаючись цією ж вулицею на своєму легковому автомобілі, громадянка Музика перевищила швидкість, не впоралась із управлінням та здійснила наїзд на припаркований автомобіль Іваненка. В результаті ДТП обом транспортним засобам заподіяно матеріальної шкоди. Під час оформлення ДТП, громадянка Музика надала чинний договір обов’язкового страхування власників наземних транспортних засобів.

Ролі та інтереси:

Страховик – здійснити виплату, зменшивши її розмір на підставі наявності види обох постраждалих.

Громадянин Іваненко – отримати повне відшкодування заподіяної шкоди від страховика або громадянки Музики.

Громадянка Музика– довести наявність часткової вини громадянина Іваненка та змусити його компенсувати частину шкоди, заподіяної її автомобілю.